摘要：分级诊疗制度建立的关键是基层首诊。为了推动社区全科医师能力的全面提升，上海市第一人民医院与上海市松江区卫健委合作开展全科医师导师制培养项目。遴选松江区15 个社区卫生服务中心共46 名骨干医师参加本项目培训，培训以目标学科为主，兼顾全科，三级医院的导师从临床思维、诊疗技术、双向转诊、案例建设、科研能力等5 个维度开展“一对一”指导。经过两年培养，学员临床能力得到了较大幅度提升，所在6 个社区开展了临床新技术或新项目，双向转诊有序开展。社区医师的导师制培养是国家住院医师规范化培训制度的重要补充，三级医院通过地方卫生主管部门与社区卫生服务中心开展联动培养，是一种有益尝试。
关键词：社区；全科医师；三级医院；导师制
2016年，国务院发布《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，要求建立科学合理的分级诊疗制度，到2017年，基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架，85%以上的地级市开展分级诊疗试点，家庭医师签约服务覆盖率达30%以上；到2020年[1]，城乡每万名居民有2 ～3 名合格的全科医师，全科医师总数达30 万人以上。建立分级诊疗制度被认为是缓解看病难问题最重要的举措。分级诊疗制度的顺利推进需要广大社区全科医师出色的业务能力作为保障。如何分级、如何发挥基层“守门人”的作用是一大难题[2-3]。受基层医院疾病种类的限制，多数基层医院无法为医学院校毕业生提供提升基础理论知识和专科知识的条件。而全科医师需要在原有的知识基础上进一步提高医疗服务、研究和管理能力，掌握更多、更全面、跨学科的知识和技能，这要求全科医师需要通过不断的进修学习，提高自身的专业技术能力[4-5]。为配合此项工作，目前已在医学院校内设置临床医学的全科医学方向，并且在毕业后开展的住院医师规范化培训中专门开设了全科医师培训类别[6]。但是，由于全科医师的培养需要一定的周期，且培养的全科医师有一定的分流，所以无法迅速、全面弥补全科医师人员配备上的不足。因此，加强在岗基层全科医师的培养和能力提升成为当务之急[7]。
为了发挥区域医疗资源纵向协同作用，提高松江社区在职全科医师专业技能与临床能力，2014年4月，上海市第一人民医院与上海市松江区卫健委签订了《关于合作推进人才学科建设和重大疾病联合攻关项目的框架协议书》，制定了“导师制”培养体系。依托医院优秀师资力量，围绕“一专多能”的培养目标加快松江区社区全科医师的培养，提升社区全科医师医疗服务能力和水平。根据松江区常见病、多发病情况，开展为期两年的导师带教定向培养，以提升临床诊治水平为主，以提高科研能力为辅，每周定期跟师学习[8]。
总而言之，结合新政府会计制度改革情况来看，我国政府预算会计和财务预算之间呈现出并存状况。随着会计环境的不断改变，为了迎合政府部门会计工作要求，做好政府预算会计和财务会计融合工作是非常必要的。严格根据新政府会计制度要求，从会计主体、会计基础、会计科目等多个方面入手，促进政府预算会计和财务会计的结合，以此让政府会计工作步入新台阶。
1 对象与方法
1.1 培养对象 在前期调研社区参与导师制培养需求的基础上，完成了导师制培养对象的申报工作，最终15 个社区共选定46 名（中级或以上职称）社区医师参加第一期的导师制培养项目。所有社区医师平均年龄为（39.80±3.97）岁，其中男19 人，平均年龄为（38.50±3.79）岁，女27 人，平均年龄为（40.70±3.85）岁；副主任医师3 人，平均年龄为（39.40±3.67）岁，主治医师43 人，平均年龄为（45.70±4.93）岁。46 名社区医师全部是社区卫生中心的骨干医师，其中不乏社区卫生中心的主任或医务科长（其中全科42 人、医务科2 人、妇科2 人）。
1.2 培养方法 培训轮转纳入全科医师规范化培养管理，按照全国和上海市全科医师规范化管理办法和有关要求执行，结合上海市松江区卫健委要求及各社区服务中心的预定目标，参考《上海市住院医师规范化培训全科医学科细则》，开展非脱产导师制带教。培训学科分别为心内科、呼吸科、消化科、内分泌科、普外科、急诊科、中医科、眼科、妇科、皮肤科、神经内科。实施导师制培养，即每名学员均配有一位导师，导师由教育处负责遴选，选择副主任医师及以上资质人员担任，并在科主任的领导下负责带教工作。带教导师需符合专科医师培训带教资质、带教意愿强、具有较高的医学人文素养。根据制定的遴选标准和自愿带教原则，遴选了第一批共26 位带教导师。培养计划由导师与学员共同探讨制订，因人制宜。专业知识和技能的培养计划要做好以下几方面：（1）学习专科主要疾病诊治要点、常见急诊救治原则，正确选择辅助检查内容。注意纠正学员不良习惯，规范诊疗行为。（2）安排典型病例教学查房。（3）安排疑难危重病例讨论。
学员培训周期为2年，即2年内完成所有科室的轮转，见表1。为更好地契合分级诊疗的原则，教育处为学员安排每周2 个半天的学习计划[9]。其中一个半天是参加科室的教学查房，通过导师现场指导教学，完成对病例现阶段诊断和治疗的学习；另一个半天是参加导师的专家门诊，不仅学习导师的看诊思路，也对患者出院后的进一步治疗有所了解，从而为社区卫生中心进行慢病的随访和常规治疗打下坚实的基础[10]。
学员在为期2年的工作和学习中积累了一定的专业知识，完成了松江区常见病案例库和诊疗常规的撰写。对46 位学员的问卷调查发现，所有学员均认为通过导师制的学习，个人的临床能力得到了提升，也为社区-市双向转诊形成了绿色通道；有18 位学员（38.3%）认为导师制学习促进了社区新技术的有效开展；有11 位学员（23.4%）认为导师制学习对自己科研能力的进步有促进作用。所有学员均填写了导师制培训评估反馈表，见表3。
表1 全科医师导师制培养轮转情况
Table1 Rotary situation of senior general practitioner in community by tutorial system
轮转容量：两年内每月实际培训人数的总和
科室 轮转容量 占总培训比（%）心内科 372 33.7呼吸科 168 15.2消化科 36 3.3内分泌科 252 22.8急诊科 72 6.5神经内科 36 3.3妇科 48 4.3中医科 36 3.3普外科 12 1.1耳鼻喉科 12 1.1眼科 24 2.2皮肤科 24 2.2
2 与住院医师规范化培训中全科医师培训的区别
将设计图纸变成现实是室内设计最直接的体现，此过程需要相应的施工单位来完成。通常在设计方案完善后，会有很多承包单位进行竞标，发标方会综合考虑竞标单位的实际情况，然后按照自身标准选出实力最强的单位，委托其完成商场建造[2]。在后期施工中，还要做好现场监管、质量评估等多项工作。
为了更好地促进学员的学习及进行及时总结，教育处主持编写了《全科医师轮转手册》，强调学习后及时总结，并在任务完成后及时签字确认，教育处定期检查，结果作为导师津贴发放和学员培训质量的评价依据[4]。
表2 松江全科医师导师制培养与全科住院医师规范化培训对比
Table2 Comparison of senior general practitioner in community by tutorial system and standardized training of general practice resident
项目 松江全科医师导师制培养 全科住院医师规范化培训培养年限 2年（每周2 个半天） 2 ～3年培训对象 社区卫生中心在职医师 住院医师学习方式 非全日制 全日制轮转科室 1 ～2 个（自选） 内科、外科、妇产科、儿科、传染科、急救科、五官科、精神科、康复科培训前工作经历 有 基本无结业考核方式 论文汇报 理论+临床技能考核
3 培训管理与成效
3.1 培训管理 由上海市第一人民医院教育处负责培训管理。在导师制培养计划启动之初，教育处即着手制订带教导师的遴选标准、导师制培养方案和相关管理制度。导师制培养学员名单和培训学科确定后，积极促成培养对象与带教导师之间的对接。学员进入学习阶段后，教育处负责导师制项目的日常管理。
3.2 培训成效 （1）积累了一定的专科知识，完成了松江区常见病案例库和诊疗常规的撰写，部分医师撰写了论文和（或）完成了课题的申报。共申请课题3 项（高血压患者周期性健康体检探索研究、社区糖尿病眼病防治、以糖尿病综合防治为导向-建立糖尿病及慢性并发症三级全程综合防治网络管理模式的实践与探索），发表文章4 篇（社区居民糖尿病认知调查及健康教育效果评估分析、糖尿病周围神经病变、NT-pro BNP 指导H 型高血压合并慢性心力衰竭患者治疗的研究、社区老年2 型糖尿病的血压管理）。（2）部分社区开展了新技术新项目，全面铺开了慢性病的社区随访，使慢性病的初步筛查和稳定期的治疗在社区卫生中心即可以完成。5 个社区开展了心房颤动、心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病等慢病的监测项目；6 个社区开展了10 余项新的检验项目、7 项检查项目；3 个社区开展了心肌梗死、糖尿病、肺栓塞、宫颈癌的初筛检查。（3）社区医师与导师紧密联系，双向转诊制度也在逐步展开。更多急症患者得到及时救治，也有更多的恢复期患者在社区得到很好的随访。
讲武堂培养的外籍学生，还有越南籍70余人（又说是60余人），缅甸籍20余人。越南籍学员目前能找到的资料甚少。但有传言说，曾任越南国防部长兼人民军总司令的武元甲也是讲武堂学员，并以此认为，云南讲武堂为中、朝、越三国培养了三位“总司令”。缅甸籍学员资料同样极少，但传言也诞生了总司令级别的将军——原缅甸最高军事委员会主席吴奈温。
目前住院医师规范化培训中全科医师的培训周期为3年，在3年内完成内科、外科、妇科、儿科、精神科、神经科及社区卫生中心等轮转计划的同时，还要通过公共科目考核、年度考核及结业考核。全科医师导师制培养与住院医师规范化培训中的全科医师培训之间的差别是培养目标和培养对象的不同，前者为高年资主治或以上医师，在临床一线工作多年，已经具备一定的临床能力，着重临床诊疗的规范和提升，培养一定的科研教学能力；而后者以刚毕业的学生为主，临床经验几乎为零，需要更多临床学习和实践时间以培养临床能力，见表2。
导师制起源于14世纪的英国[12]，之前主要用于研究生的教学培养工作。其特点是“一对一”，即每名学生都有一位导师负责其学习的各个方面[13-17]。这样既有助于实现教学个体化，也可以使带教教师和学员之间建立起明确的师生关系。一方面可以增强导师个人的责任感；另一方面也让学员有了一定的归属感，从而有效地杜绝了学员无人管理或管而不严的教学状况[16]。另外，随着通信技术的不断发展，导师和学员之间建立了良好的联系，及时进行有效的沟通，促进专业知识问题的解决和临床能力的提高，激发学员的学习热情和工作主动性。在不断的交流中增强相互之间信任，在不断的“教与学”过程中，真正做到教学相长[17]。导师制的成功实施是提高本次全科医师学习效果的关键之一。
（118）南亚异萼苔Heteroscyphus zollingeri（Gottsche.） Schiffn.余夏君等（2018）
4 学员培训体会
学员学习采用学分制管理，要求在本培训专科各亚专科轮转的基础上，完成专科理论、主要专科技能操作、全科医学相关内容、基本技能、科研设计及论文写作等课程内容。旨在通过全科医师的专科培训，提升在职全科医师的诊治水平和科研能力，指导培养对象职称晋升。同时完善双向转诊模式、转诊标准、转诊流程。全科医师导师制培养轮转情况，见表1。
表3 松江全科医师导师制培养评估反馈情况表（n=46）
Table3 Evaluation feedback of senior general practitioner in community by tutorial system（n=46）
项目 非常好 好 一般总体评价 41 5 0组织管理 42 4 0临床能力提升 42 4 0科研能力培养 40 6 0教学能力锻炼 35 9 2
5 导师制培训的优势
教育处负责导师制学员的日常考核和年度考核[11]。日常考核包括出勤率考核和轮转手册的完成情况以及典型案例的撰写。年度考核包括理论考核和临床操作能力的考核，采用多站式考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）形式，突出以临床三基为根本。
在培训期间，为了更好地了解导师、轮转科室培训教学的质量及实施情况，教育处定期与培训对象召开座谈会，对导师在培训中的不足与失误及时总结，限时整改[18-19]。
6 结 论
随着现代医学和科学技术的不断发展，传统的学习模式已经很难满足执业医师进一步学习深造的要求。医师的培养是长期的、不断完善的过程，不可能一蹴而就。导师制全科医师的培训引入了导师制和非全日制的理念和模式，就是为了让更多的医师在更长的时间内不断学习、不断提升[20]。
该学习形式具有针对性、适用性、灵活性、效益性和先进性的特点，且由于每周的培训仅需2 个半天，对社区医师平时工作的影响较小，既解决了全科医师进修深造的困难，也最大程度降低了对社区卫生中心日常运行的影响，达到双赢的效果[21]。
采用这两种方案分别在酶标板培养孔中滴入等量同种颜色进行实验，并进行多组不同颜色的实验对照，分别计算代表酶标板96个孔位区域的H、V、S颜色分量平均值.选取其中三组不同颜色分别采用两种方案的的96孔位的三个颜色分量平均值标准差得到的实验误差如表1所示.
医学教育是贯穿终身的教育。继续医学教育制度的建立促进了医疗卫生事业的不断发展。作为继续医学教育的重要组成部分，借助三级医院开展区域化的导师制全科医师培训可作为培养基层医院业务技术骨干的重要手段，也为分级诊疗制度的落地生根提供了有价值的探索与尝试。
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Exploration and practice of mentoring of senior general practitioner in community by tutorial system of tertiary hospital
LIU Wei*,ZHANG Ying,LI Fenfu,WANG Chungang
（Shanghai General Hospital,Shanghai 200080,China）
Abstract:The key to the establishment of hierarchical health system is the first diagnosis at the grassroots level,and the basis is that community general practitioners have the abilities of being the "gatekeepers".In order to promote the overall improvement of community general practitioner abilities,Shanghai General Hospital cooperated with the Songjiang District health and Family Planning Commission to carry out the training programs of general practitioner tutorial system in Shanghai.46 backbone physicians of 15 community health service centers in Songjiang District were selected in the project,5 dimensions of clinical thinking,treatment technology,two-way referral,case construction,and scientific research ability were focused by "one to one" instructors from the grade 3 hospitals.At the end of the project,a questionnaire survey was conducted.After 2 years of training,the students' clinical thinking abilities have been greatly improved,new technology or new projects were operated in the 6 communities,two - way referral were conducted in an orderly manner,and some of the doctors applied for research and published papers.Tutor training community physicians is an important supplement to the national standardized residency training system.Grade three hospitals carriing out joint training with local health authorities and community health service centers is a useful attempt.
Key words: Community； General practitioner； Top - class hospital； Tutorial system
中图分类号：G420
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)03-257-04
收稿日期：2019-03-15；
修回日期：2019-05-30
通信作者：刘玮，E-mail：bsjys@shsmu.edu.cn
标签：医师论文; 全科论文; 学员论文; 导师制论文; 社区论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第3期论文; 上海市第一人民医院教育处论文;