任军（湖北省襄阳市谷城县中医院普外科湖北谷城441700）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0150-02
【摘要】本文通过探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中转小切口胆囊切除术（MC）在临床中的应用，得出结论：LC中转MC后操作容易、安全，创伤相对较小，不失微创的理念，对患者有利。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术小切口胆囊切除术临床应用
腹腔镜胆囊切除术已是当今行胆囊切除的标准术式，但仍有部分患者由于各种原因导致腹腔镜手术困难，需中转开腹。在这种情况下行MC手术，与传统的开腹手术（OC）相比，MC由于也具有创伤小、术后瘢痕小、对机体内环境影响小等微创的优点，已被越来越多的医院接受。我院于2006年3月至2012年3月施行1500例腹腔镜胆囊切除术，其中中转为小切口胆囊切除术操作20例。现将临床经验报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组20例，男12例，女8例，年龄23～68岁，平均45岁。术前B超均提示胆囊结石，其中急性结石性胆囊炎5例，慢性胆囊炎急性发作10例，萎缩性胆囊炎2例，慢性结石性胆囊炎3例。中转MC的原因：腹腔内严重粘连2例，胆囊三角区瘢痕样粘连、解剖不清14例，术中出血2例，Mirrzzi综合征1例，1例继发胆总管结石。
1.2手术方法腹腔镜胆囊切除术：A点脐上缘皮肤切口戳孔（10mm）置入腹腔镜；B点剑突下2cm略偏右侧斜形切口戳孔（10mm）为主操作孔；C点右锁骨中线肋缘下2cm切口戳孔（5mm）为辅助操作孔。术中确定胆囊三角冰冻样粘连、解剖不清、出血等原因，继续操作困难、可能损伤周围组织者中转为小切口胆囊切除术。
小切口胆囊切除术：器械选用较长的长弯血管钳、直角钳，可备超声刀及腹腔镜下的深部打结器。手术步骤：原剑突下斜行10mm戳孔沿肋缘下向右延长至5～6cm。开腹后置一纱垫于横结肠及十二指肠前方，放入较宽、较深的拉钩向下牵拉，另用一纱垫置于肝门左侧，将胃及胃窦部推向左侧放1个较窄、较深的拉钩，用其拉开左侧组织。显露胆囊及Calot三角，解剖确认三管（胆囊管、肝总管、胆总管）及胆囊壶腹关系后，切断胆囊管，双重结扎近侧残端。胆囊管远侧残端用长弯血管钳钳夹住后往外上方牵拉，解剖出胆囊动脉后带4号丝线结扎、切断。部分病例采取用细针线靠胆囊侧缝扎胆囊三角系膜，然后贴胆剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针，胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血[1]。最后从胆囊底剥离切除胆囊，胆囊床间断缝合。经原腹腔镜的右锁骨中线下戳孔放置乳胶管引流。胆囊动脉和胆囊管的处理可用腹腔镜下的钛夹、塑料夹处理；胆囊的游离亦采用超声刀游离。
2结果
LC中转MC20例中，切除胆囊均顺利。1例胆囊动脉出血患者在直视下钳夹、结扎止血；1例出血为胆囊肝床面出血，行缝扎止血；1例继发胆总管结石患者切除胆囊后，切开胆总管，行胆道镜取石及T管引流术；其余病例仔细解剖Calot三角顺利切除胆囊。所有病例均解剖清楚，明确胆囊三角区三管（胆囊管、肝总管、胆总管）及胆囊壶腹关系，无严重并发症。
3讨论
3.1LC中转MC原因分析主要有以下原因：①胆囊处于急性炎症期，胆囊三角粘连及炎性充血水肿，胆囊三角解剖不清。②慢性胆囊炎，病史长，反复多次发作，胆囊萎缩，胆囊三角区为“冰冻样粘连”。③术中出血，胆囊动脉损伤或术中操作误入胆囊床深层致出血。腹腔镜下止血失败。④胆囊管结石嵌顿，压迫部分胆总管，而且不能挤压到胆囊方向，属于Mirrzzi综合症型，继续LC操作胆管损伤机率高。⑤腹腔内广泛粘连，勉强操作有可能损伤胃肠等其它组织。⑦继发胆总管结石。术中发现胆总管扩张，怀疑胆囊内小结石排入胆总管，致继发性胆总管结石。⑧术中发现有胆漏，腹腔镜下无法明确原因，不得不中转MC。
3.2LC中转MC的意义腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术均为微创外科技术（MIS）。由腹腔镜胆囊切除术已处理了部分操作，使得中转小切口胆囊切除术相对简单，并且没有改变手术微创结果；与传统开腹大切口胆囊切除术相比较，小切口胆囊切除术还具有创伤小，对内环境小，术后患者痛苦小等优点。所以，在LC术中遇到困难时选择MC，利用传统手术积累的经验解决术中问题，手术安全、可靠，而且还不失微创特色，符合病人的利益。
总之，腹腔镜胆囊切除术中转小切口胆囊切除术具有微创、恢复快等优点，能大大减轻患者痛苦，提高患者满意度，值得临床应用。
参考文献
[1]曹启鸾，杨远秋，张晓蓉.双极BiClamp钳替代钛夹在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中华消化外科杂志，2007,6(2):138-139.